第二条公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医保资金行为进行举报，提供相关证据、线索，经查证属实，应予奖励的，适用本规定。
举报人为医疗保障行*部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本规定。
本规定所称的医保资金是指由医疗保障部门管理的职工医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险、大病保险、长期护理保险等专项资金以及医疗救助、补充医疗保险等专项资金。
第五条公民、法人或其他社会组织可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、门户网站、电子邮箱等途径进行举报。
举报人可实名举报，也可匿名举报。
奖励条件
第六条本规定所称欺诈骗取医疗保障资金行为主要包括:
（一）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.弄虚作假行为：伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的；为参保人员提供虚假发票的；采用让参保人员虚假住院等手段，骗取医保资金的；
2.盗刷社会保障卡（医保卡）行为：违规留存、收集参保人员证历本、社会保障卡等，盗刷医疗保险费用的；
3.串换药品（医疗耗材）行为：将生活用品、保健品、耗材等不应由医保资金支付的物品串换成医保资金可以报销的药品、医用耗材、物品的；
4.乱收费行为：未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；
5.违规结算行为：为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。
(二)参保人员的欺诈骗保行为
1.出借、转让本人社会保障卡（医保卡）给他人使用的；
2.伪造或者冒用他人社会保障卡（医保卡）就医的；
3.伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的；
4.变卖用社会保障卡（医保卡）购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；
5.不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。
(三)医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.利用职务和工作便利，伪造材料内外勾结骗取医保资金的；
2.泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保资金损失的。
(四)其他欺诈骗取医保资金的行为
第七条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励:
（一）所举报的欺诈骗保行为发生在绍兴市行*区域内且属于区医保分局管辖；
（二）有明确的被举报对象和具体违法事实或者违法犯罪线索；
（三）举报情况经查证属实，造成医保资金损失或因举报避免医保资金损失;
（四）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行*部门掌握;
（五）举报人实名举报或者能够核实举报人有效身份的匿名举报；
（六）举报人选择愿意得到举报奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员、原内部人员，并提供可靠证据、线索的可适当提高奖励标准。
第九条最终认定的欺诈骗保事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他欺诈骗保事实的，其他欺诈骗保事实部分不计算奖励金额。
第十条区医保分局按照资金损失金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额，每起案件的奖励金额最高不超过10万元。
第十一条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间先后，以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励,奖励资金由举报人协商分配。
对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。
奖励程序
第十四条举报人应当自收到区医保分局奖励通知书之日起30个工作日内，凭居民身份证领取奖励资金。
举报人无正当理由逾期未领取的，视为放弃奖励权利。
第十五条举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面授权委托书、举报人和代理人的居民身份证以及奖励通知书。
监督管理
第十九条区医保分局及其相关工作人员应当依法保护举报人合法权益，严格执行保密相关规定。未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。
第二十条举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。
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内容来源
区医保分局
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